Bệnh án mẫu suy thận mạn

Bệnh án suy thận mạn là kết quả kết quả chi tiết nhất vềtình trạng suy thận mạn của bạn. Các bạn có thể nắm rõ toàn bộ thông tin cánhân và các kết quả xét nghiệm về tình trạng bệnh. Bài viết hôm nay, chuabenhthaninfosẽ chia sẻ bệnh án mẫu suy thận mạn để bạn có thể tham khảo.

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄNVĂN Đ. Tuổi: 46

– Giới tính: Nam

– Dân tộc: Kinh

– Nghề nghiệp: Buôn bán

– Địa chỉ: Tân Ninh – Tân Quới– Bình Tân – Vĩnh Long

– Người thân : Vợ Nguyễn ThịNgọc Diễm 016429854xx

– Vào viện lúc: 5h45 ngày1-10-2017

– Ngày làm bệnh án: 10-10-2017

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện

Chóng mặt + nôn

2. Bệnh sử

Cách nhập viện 18h bệnh nhânđau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn sau khi ăn cơm trưa ( ăn những món ăn đã từnggây đau bụng, tiêu chảy), đau lan ra khắp bụng, đau ngày càng tăng, không tư thếgiảm đau. Sau khi đau bụng 30p bệnh nhân đi tiêu 2 lần, 2 lần cách nhau 1h, đitiêu phân lỏng vàng, không đàm máu. Bệnh nhân vẫn đau âm ỉ vùng quanh rốn sauđi cầu kèm theo sốt ( không rõ nhiệt độ), sốt liên tục rồi tự hạ sau khoảng 2h.

Cách nhập viện khoảng 6h bệnhnhân đang nghỉ ngơi thì cảm thấy nặng đầu chóng mặt, chóng mặt cả khi nhắm mắt,chóng mặt tăng lên khi đứng dậy, giảm khi nằm. Sau khi chóng mặt 30p bệnh nhânbuồn nôn, nôn, bệnh nhân nôn 6-7 lần, mỗi lần cách nhau khoảng 30-45p nôn ra thứcăn, nước (không rõ lượng), không lẫn đàm máu.

Cách nhập viện 3h bệnh nhân vẫnchóng mặt, nôn ói với tính chất như trên kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ), hạsau 1h và tiêu phân lỏng, bệnh nhân đi tiêu 3 lần, phân lỏng, vàng, không lẫnnhầy máu (không rõ lượng).

Cách nhập viện 1h bệnh nhân cảmvẫn đau bụng và thấy chóng mặt ngày càng tăng, nôn ói liên tục mỗi lần cáchnhau 5p nên được đưa đến bv ĐKTWCT -> nhập viện.

Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt(GLS: 14/15)

– Than chóng mặt, đau âm ỉliên tục khắp bụng, buồn nôn

– Da niêm hồng nhạt.

– Mắt trũng, môi khô, lưỡi dơ

– Tim đều

– Phổi trong

– DHST:

+ Mạch: 110 l/p

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 170/90 mmHg

+ Nhịp thở: 22 l/p

+ SpO2: 96% (khíphòng)

Diễn tiến bệnh phòng:

– Ngày 1: (1/10) Bệnh tỉnh, giảmnặng đầu, chóng mắt, buồn nôn , không sốt, giảm đau bụng (VAS: 2đ), không tiêuchảy, không phù. Lọc máu cấp cứu. Tiểu ít khoảng < 200ml/24h ( uống khoảng100ml), nước tiểu vàng nhạt, nhiều bọt.

– Ngày 2 -3 : (2-3/10)Bệnh tỉnh,hết nặng đầu, chóng mặt, còn buồn nôn, không sốt, hết đau bụng, không tiêu chảy,không phù. Lọc máu lần 2 (3/10). Tiểu ít khoảng 200ml/24h ( uống khoảng 100ml),nước tiểu vàng, nhiều bọt.

– Ngày 4-5: (4-5/10) Bệnh tỉnh,hết buồn nôn, tiểu ít khoảng 600ml/24h (uống khoảng 100ml), tiểu gắt buốt, nướctiểu vàng, có bọt. Lọc máu lần 3 (5/10). Không phù. Truyền máu 2 lần mỗi lần 1đơn vị hồng cầu lắng.

– Ngày 6-8: (6-8/10) Bệnh tỉnh,tiểu ít khoảng 1000ml/24h (uống khoảng 150ml), không phù.

– Ngày 9-10: (9-10/10) Bệnh tỉnh,tiểu khá trên 1000ml/24h ( uống khoảng 250ml), phù 2 chân. Lọc máu lần 4(10/10).

3. Tiền sử

– Nội khoa:

+ Tăng huyết áp: khoảng 4 nămđược chẩn đoán tại bệnh viện ĐK Bình Tân, HA max: 220/100 mmHg, HA dễ chịu:130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine ( uống thêm 1 viên khi cảmthấy nặng đầu).

– Ngoại khoa:

+ Cách đây 3 năm: Được chẩnđoán khối u thận (T) và cắt thận (T) tại bv Chợ Rẫy. Sau đó tiếp tục uống thuốcđiều trị được 4 tháng thì bệnh nhân tự ngưng thuốc.

+ Cách đây 2 năm: Được chẩnđoán khối u tái phát ở vùng hông (T) và phẫu thuật tại bv Chợ Rẫy, sau phẫu thuậtđiều trị thuốc được 1 tháng thì tự ngưng thuốc, không tái khám.

– Thói quen:

+ Không hút thuốc, uống rượu

+ Cách đây khoảng 6 tháng: uốngnước mỗi ngày khoảng 1,5l, đi tiểu ban ngày khoảng 3-4 lần, ban đêm 1-2 lần, tổnglượng nước tiểu khoảng 1l. Nước tiểu vàng nhạt, có bọt, mùi hôi, bọt ngày càngnhiều, nước tiểu ngày càng giảm. Cách nhập viện 1 ngày, lượng nước tiểu khoảng250ml/ngày, uống khoảng 1,5l, nước tiểu vàng nhạt, có bọt. Khi đi tiểu, dòng nướctiểu mạnh, không gắt buốt, sau khi đi tiểu không có cảm giác còn nước tiểunhưng thường xuyên rỉ nước tiểu sau khi đã đi tiểu.

+ Không ghi nhận phù, đốm xuấthuyết trước khi nhập viện.

+ Lao động nặng hàng ngày,cách nhập viện 1 năm không tiếp tục lao động nặng được, , không khó chịu haykhó thở khi nghỉ ngơi, sinh hoạt cá nhân không giới hạn.

+ Thường chóng mặt khi thay đổitư thế khoảng 1 năm.

+ Ăn lạt, nhiều chất béo.

4. Khám lâm sàng: 17h ngày 10-10-2017

4.1. Tổng trạng:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Niêm nhạt, lòng bàn tay hồngnhạt, đầu ngón tay hồng, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai.

– Tóc không dễ gãy rụng.

– Mảng xuất huyết mặt trongđùi (P)

– Catheter tĩnh mạch đùi (T)

– Chân phù ít ( chân P nhiềuhơn chân T), mặt, mi mắt không phù.

– Uống khoảng 500ml/ngày, tiểukhoảng 1l/ngày, nước tiểu vàng trong, không cặn, ít bọt.

– DHST:

+ Huyết áp: 170/90 mmHg

+ Mạch: 80 l/p

+ Nhịp thở 20 l/p

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Cân nặng: 55 kg Chiều cao:1m63 ( BMI: 20,7 Kg/m2)

– Tuyến giáp không to, hạchngoại vi sờ không chạm.

4.2. Khám cơ quan:

a. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không sẹomổ cũ

– Mỏm tim đập # gian sườn V đườngnách giữa, diện đập #2cm.

– Tim đều 80 l/ph, âm thổi tâmthu 3/6 ở mỏm tim, không lan, mất khi thay đổi tư thế.

b. Khám phổi:

– Không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ vang

– Rì rào phế nang êm dịu, đều2 phế trường, không rale.

c. Khám bụng:

– Bụng cân đối, hơi to bè, diđộng đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

– Nhu động ruột 8 lần/2 phút,không âm thổi bất thường.

– Gõ trong vang đều khắp bụng.

– Gan không to.

d. Khám thận, tiết niệu:

– Hông trái có đường mổ dài15cm

– Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-)

– Không nghe âm thổi động mạchthận.

e. Khám cơ quan khác:

– Các cơ quan còn lại chưa ghinhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập việnvì lý do chóng mặt và nôn. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghinhận:

Hội chứng nhiễm trùng: môikhô, lưỡi dơ, sốt

Hội chứng urea máu cao: nôn, mảngxuất huyết, phù, tăng huyết áp

Hội chứng thiếu máu mạn mức độtrung bình: Niêm nhạt, lòng bàn tay hồng nhạt, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai,âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim. Chóng mặt khi thay đổi tư thế 1 năm.

Triệu chứng tiêu hóa: tiêuphân lỏng, đau bụng.

Triệu chứng suy thận: Tiểu ít,nước tiểu có bọt

Huyết áp cao: 170/90mmHg, nặngđầu, chóng mặt.

Tiền sử

– U thận trái đã cắt thận trái3 năm, khối u tái phát cách đây 2 năm đã phẫu

– Tăng huyết áp: HA max:220/100 mmHg, HA dễ chịu: 130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine.

– Nước tiểu giảm dần, bọt tăngdần ( 6 tháng).

– Ăn lạt, nhiều chất béo.

6. Chẩn đoán sơ bộ

– Nhiễm trùng đường tiêu hóa +Đợt cấp suy thận mạn + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tăng huyết áp độIII theo JNC VI nguy cơ C.

7. Biện luận:

Trên bệnh nhân này ta ghi nhận:

– Nghĩ bệnh nhân có nhiễmtrùng đường tiêu hóa:

+ Nhiễm trùng: bệnh nhân hộichứng nhiễm trùng (Môi khô, lưỡi dơ, sốt)

+ Đường tiêu hóa: bệnh nhân cócác triệu chứng của đường tiêu hóa như đau bụng, tiêu chảy nhiều lần, không ghinhận các triệu chứng nhiễm trùng ở các cơ quan khác như đường tiết niệu ( đi tiểukhông gắt buốt), đường hô hấp ( phổi không rale, không ho,…), các ổ viêm trêncơ thể.

– Nghĩ bệnh nhân có thiếu máumạn mức độ trung bình vì:

+ Bệnh nhân có thiếu máu: ghinhận trên bệnh nhân có da, niêm nhợt.

+ Mạn: móng tay mất bóng, lưỡimất gai, nghe âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, chóng mặt khi thay đổi tư thế 1năm

+ Trung bình: lòng bàn tay hồngnhợt, các đầu ngón tay còn hồng.

– Nghĩ bệnh nhân đang có đợt cấpsuy thận mạn vì

+ Bệnh nhân có suy thận: Bệnhnhân thiểu niệu ( lượng nước tiểu lúc nhập viện là 250ml sau đó giảm dần còn100ml trong các ngày tiếp theo).

+ Nghĩ nhiều là bệnh nhân suythận mạn: Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kéo dài trên 3 tháng: lượng nướctiểu giảm dần từ 6 tháng trước, nước tiểu có bọt tăng dần kèm theo tiền sử đã cắtbỏ 1 thận. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có thiếu máu mạn mức độ trung bìnhkéo dài 1 năm, tăng huyết áp đã 4 năm.

+ Đợt cấp: Sau điều trị mức lọccầu thận có cải thiện.

– Nghĩ bệnh nhân có hội chứngurea máu cao vì: bệnh nhân có nôn, nôn cũng có thể là triệu chứng của nhiễmtrùng đường tiêu hóa hay do huyết áp cao nhưng ở bệnh nhân này sau khi nhập việnđược điều trị kháng sinh 2 ngày các triệu chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa khácnhư đau bụng, tiêu chảy, sốt đã hết nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Về huyếtáp cao thì sau khi nhập viện điều trị huyết áp đã trở lại mức dễ chịu của bệnhnhân nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Bệnh nhân chỉ hết buồn nôn sau khi đượclọc máu 2 lần. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có mảng xuất huyết khi khám lâmsàng.

– Tăng huyết áp độ III theoJNC VI nguy cơ C:

+ Độ III: Bệnh nhân có tiền sửHATTmax là 220/100 mmHg

+ Nguy cơ C: có tổn thương cớquan đích: mắt, bệnh thận.

8. Cận lâm sàng:

8.1. Siêu âm bụng: 1/10/2017

Thận phải: teo nhỏ dài 86mm,ngang 39mm, chủ mô dày mất phân biệt vỏ tủy.

Thận trái: không thấy

Màng phổi 2 bên: tràn dịchmàng phổi trái lượng ít, dịch thuần trạng.

Dịch ổ bụng: có dịch lượng ítthuần trạng.

8.2. X-quang ngực thẳng

– Bóng tim không to.

– Chưa ghi nhận bất thường.

Kết luận: có hồng cầu và protein trong nước tiểu ít phù hợpbếnh cảnh suy thận mạn.

8.3. Xét nghiệm khác: 1/10/2017

PT% : 104%

aPTT: 27,5s

HIV Ag/Ab: âm tính

HbsAg: âm tính

HbsAb: âm tính

8.4. Đề nghị cận lâm sàng

– Định lượng creatinine niệu

– Soi cặn lắng nước tiểu xemhình dạng hồng câu, tìm trụ rộng nước tiểu

– ECG

– Định lượng PTH

– CT-Scan bụng

9. Chẩn đoán xác định

Nhiễm trùng đường tiêu hóa + Đợtcấp suy thận mạn giai đoạn 5 + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tănghuyết áp độ III theo JNC VI nguy cơ C.

10. Điều trị tiếp theo

– Kháng sinh: Ceftriaxone 1g:2 lọ (TMC)

– Kiểm soát huyết áp:

Nifedipine (Adalat 60mg) 1v x2 (u)

Telmisartan (Micardis 40mg) 1vx 2 (u)

Methyldopa 250mg 1v x 2 (u)

Furosemide(vinzix 40mg) 1v x 2(u)

– Điều trị tiêu chảy:

Normagut 250mg: 1v x 2 (u)

Smecta 1 gói x 2 (u)

– Lọc thận 9-12h/tuần

– Ghép thận nếu có thể

11. Tiên lượng

– Tiên lượng gần: khá bệnhnhân có thể xuất viện sau khi các triệu chứng của đợt cấp suy thận mạn được cảithiện, bệnh nhân đi tiểu được như trước khi vào đợt cấp.

– Tiên lượng xa: Bệnh nhân phảilọc máu ngoài thận 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. Nếu không tuân thủ điềutrị, chế độ sinh hoạt hợp lý bệnh nhân dễ có biến chứng của suy thận mạn.

12. Dự phòng

– Ăn lạt, hạn chế đạm0,9-1g/kg/ ngày, Na 2g/ngày

– Không ăn, uống các thức ăncó nhiều Kali: nước dừa, chuối, đu đủ, đâu nành,..

– Duy trì BMI trong giới hạnbình thường

– Kiểm soát huyết áp.

– Tập thể dục hằng ngày 30 –60 p

– Tái khám, lọc máu theo lịch

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Tham khảo thêm về bệnh suy thận mạn tại đây: http://chuabenhthan.info/suy-than-man-tinh/

‍